自律神経失調症の方へのカウンセリングシート

田無北口鍼灸院では自律神経失調症やパニック障害うつ傾向で悩んでいる方に通常のカウンセリングシートとは別にカウンセリングシートをお渡しして質問を行っています。以下は質問内容の一部抜粋紹介です。実際に来所してもらったらもっと細かく質問していきます。自律神経症状が気になる方は以下のチェック項目に当てはまるかどうかやってみてください。耳鼻科領域（めまい・耳鳴り）でチェックがたくさんつく方はまずは耳鼻科に行き相談するのが良いでしょう。心療内科領域・内科領域も同じです。それぞれまずは病院で相談するのが良いかと思います。＊鍼灸院では「病院に行ったが異常なし。だけどもいまいちスッキリしない」という方や「病院の治療にプラスして鍼灸治療をしたい」という方が対象になります。お問い合わせはこちら・・・またどの段階で病院に相談に行くべきか？迷う場合は遠慮なくご相談ください。

＜セルフチェック、質問内容＞

以下の質問に　

はい　か　いいえ　でお答えください。

＜耳鼻科領域＞

1  のみ込みにくいと感じたことがある。

はい いいえ

2  のどに違和感、又は何かつまっている感じがする。

はい いいえ

3  胃部の不快感、又は膨満感がある。

はい いいえ

4耳鳴りがする

はい　いいえ

5めまいがする

はい　いいえ

＜内科領域＞

6  胃痛、又はみぞおちの痛みがある。

はい いいえ

7  嘔気（吐き気）がある。

はい いいえ

8  食欲不振がある。体重が減少している。

はい いいえ

9  下痢・軟便に悩まされている。

はい いいえ

10  便秘が何日も続く。

はい いいえ

11  便秘と下痢を繰り返す。

はい いいえ

12 便が出にくい、又は全部でない（残便感）

はい いいえ

＜心療内科領域＞

13気分が落ち込む。気が滅入る。

はい いいえ

14 意欲・気力がない。

はい いいえ

15 不安（理由のない）

はい いいえ

16 体調不良で苦しい。

はい いいえ

17 イライラ・焦燥感がある。

はい いいえ

18 判断力、決断力低下。

はい いいえ

19 集中力低下。

はい いいえ

20 根気がない、仕事が続けられない。

はい いいえ

21理由のない悲しみ、いつも悲しく涙が出る。

はい いいえ

22 すべての事が虚しく感じられる。

はい いいえ

23しっかり眠れない

はい　いいえ

＜病院に行ってるかどうか？＞

病院へ行ったか？どのような検査を受けたか？

どのような薬が処方されたか？

どのような診断が出たか？

なども細かく聞いていきます。

また精密検査の情報も必ず聞きます。

＞＞

MRIやCTなどの

精密検査は受けましたか？いつごろ受けましたか？
MRI

うけた　・　受けていない

CT

うけた　・　受けていない

・・・このほかにももう少し細かく質問させていただきます。詳細はスタッフまでお尋ねください。

＜実際に使用しているカウンセリングシート＞

参考までにご紹介します。